SÍNDROME de INMOVILIDAD en el ANCIANO

  1.- INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO

 La movilidad, o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo, es imprescindible para tener autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. En las personas ancianas depende de la interacción entre factores propios de cada individuo, como la habilidad y destreza motoras, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el grado de salud o autoconfianza, y los recursos ambientales y personales externos (los meramente físicos o arquitectónicos y los vinculados a actitudes de familiares y cuidadores).

 La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que determina su grado de independencia. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas, dependiente en las actividades básicas de la vida diaria y candidato a la institucionalización.

 El inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

 El síndrome de inmovilidad o desacondicionamiento es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea…), progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulación. Se puede distinguir:·

una inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia, y·
una inmovilidad absoluta que implica el encamamiento crónico, estando muy limitada la variabilidad postural.

 El riesgo de la inmovilidad relativa es el encamamiento mientras que la inmovilidad absoluta es un factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y aparición del síndrome del cuidador. Este cuadro clínico es generalmente multifactorial, potencialmente reversible y, a distintos niveles, prevenible.

 
 2.- EPIDEMIOLOGÍA

La inmovilidad aumenta con la edad

El 18% de > de 65 años tienen problemas para moverse sin ayuda y a partir de 75 años más del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que un 20% quedan confinados en su domicilio.

Para comprender la importancia del deterioro funcional severo que supone la inmovilización baste decir que el 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses.

 
 3.- CAUSAS DE INMOVILISMO EN LOS PACIENTES ANCIANOS.

 3.1.- CAMBIOS FISIOLÓGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO.

 - Sistema músculo-esquelético. Disminución de masa y fuerza muscular, disminución de la velocidad de contracción muscular, marcha senil.
 - Sistema nervioso. Disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, enlentecimiento de los reflejos posturales.
 - Sistema cardiovascular. Disminución de la reserva para el ejercicio por disminución del gasto cardíaco y de la fracción de eyección, disminución de la frecuencia cardíaca máxima, disminución de la capacidad aeróbica o disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo.
 - Sistema respiratorio. Disminución de la elasticidad de la pared torácica y pulmonar con disminución del CRF y del VR, disminución de la CV, CVF y del VEMS y disminución de la PO2. Alteración del reflejo tusígeno y de la función ciliar.

 3.2.- ENFERMEDADES FRECUENTES

 - Enfermedades músculo-esqueléticas. Osteoartrosis, artritis (gota,..), osteoporosis, fracturas de cadera y miembros inferiores, enfermedad de Paget, patología podológica (hallus valgus, hiperqueratosis) y ungueal. Otros (polimialgia reumática, osteomalacia).
 - Enfermedades neurológicas. Accidentes cerebrovasculares. Enfermedad de Parkinson. Demencias. Otras (neuropatías periféricas, atrofias multisistémicas, hidrocefalia normotensiva...)
 - Enfermedades cardiorespiratorias. Insuficiencia cardíaca severa, cardiopatía isquémica (º III y IV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedad vascular periférica (arterial o venosa).
 - Enfermedades neurosensoriales. Déficits visuales (cataratas, glaucoma, retinopatía diabética), déficits auditivos (presbiacusia, tapones de cera), vértigo posicional benigno.
 - Causas psicológicas. Depresión, miedo a caer.
 - Causas endocrinometabóicas. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Alteraciones hidro-electrolíticas (deshidratación, hipernatremia, hiponatremia, hipopotasemia e hipercalcemia).
- Debilidad generalizada. Neoplasias en fase terminal. Malnutrición. Anemias.
 - Causas yatrogénicas. Fármacos (antiHTA, hipnóticos, sedantes, neurolépticos,). Hospitalización.

3.3.- CAUSAS AMBIENTALES

 Barreras arquitectónicas: obstáculos físicos tanto en el domicilio como en el exterior.
· Inexistencia de elementos de ayuda (bastones, andadores, pasamanos,..)

 3.4.- FACTORES SOCIALES.

 Soledad.
· Falta de apoyo social.

 4.-COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD.

 Tras una inmovilidad prolongada se producen cambios en los diferentes órganos y sistemas que tienden, además, a perpetuar el síndrome. Los sistemas afectados con mayor relevancia son el sistema cardiovascular y el músculo-esquelético, aunque se afectan la mayoría de los sistemas orgánicos.

Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad subyacente, pudiendo aparecer incluso tras cortos períodos de encamamiento.

 4.1- SISTEMAS AFECTADOS.

 Las alteraciones más frecuentes de los principales sistemas en los individuos inmovilizados son

- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática. Disminución de la tolerancia al ejercicio. Reducción del volumen circulante y de la reserva funcional. Trombosis venosa profunda y tromboembolismos.·
 - SISTEMA RESPIRATORIO: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Disminución movilidad ciliar. Menor reflejo tusígeno. Atelectasias. Neumonías por aspiración.
 - SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Debilidad muscular. Atrofia por desuso. Contracturas, rigidez y deformidad articular. Osteoporosis por inmovilización. Tendencia a las fracturas. Retracciones tendinosas. Posturas viciosas.
 - SISTEMA NERVIOSO Deprivación sensorial. Mayor deterioro cognitivo. Alteración del equilibrio y la coordinación. Trastornos de la atención y falta de motivación.
 - SISTEMA DIGESTIVO: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Tendencia al reflujo gastroesofágico. Estreñimiento e impactación fetal.
 - SISTEMA GENITOURINARIO: Retención, Incontinencia, Cálculos. Infecciones urinarias..
 - ALTERACIONES METABÓLICAS Y HORMONALES: Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na). Mayor resistencia a la insulina. Elevación de la parathormona. Deficiencias inmunológicas y alteración de su respuesta.
 - PIEL: Áreas cutáneas dolorosas y eritematosas. Maceración y atrofia. Úlceras por presión. Constituyen la principal complicación de la inmovilidad.

 Las principales complicaciones, agrupadas por dimensiones en el anciano inmovilizado son:

 COMPLICACIONES ORGÁNICAS: Atrofia de la musculatura. Contracturas y anquilosis articulares. Úlceras por decúbito. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Estreñimiento e impactación fetal. Incontinencia esfinteriana. Deprivación sensorial. Las complicaciones cardiorrespiratorias son menos frecuentes que las musculoesqueléticas pero comprometen en mayor medida la vida del paciente.
 COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: Trastornos depresivos. Delirium. Síndrome de la incapacidad aprendida (comportamiento regresivo psicomotor). Miedo a caer.·
 COMPLICACIONES SOCIALES: Aislamiento social. Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización.

 5.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE INMÓVIL

 5.1-. ANAMNESIS

Es fundamental realizar una historia clínica detallada, debiendo recurrir frecuentemente a familiares y cuidadores para completar datos. Deben incluirse los apartados siguientes:

 1. SITUACIÓN BASAL. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente el ejercicio físico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso o realización de gimnasia, footing, montar en bicicleta, etc.
 
2. FORMA DE APARICIÓN Y GRADO DE INMOVILIDAD. Debe indagarse desde cuando está inmovilizado y la repercusión sobre las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y sobre las recreativas. Debemos analizar:

· Las actividades instrumentales de la vida diaria, que son las que determinan si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la comunidad. Se pueden valorar por distintas escalas, siendo la más recomendable por su facilidad y validez la Escala de Lawton.

· Las actividades básicas de la vida diaria (o de autocuidado), que se hallan muy relacionadas con la movilidad, ya que precisan de la misma para su realización. Es de elección la Escala de Barthel, por presentar una buena sensibilidad a los cambios que se producen en estos enfermos.

 3. HISTORIA FARMACOLÓGICA. Hay que registrar los motivos de prescripción, duración, dosis… Esto es especialmente importante para determinados fármacos que pueden alterar la movilidad, como los antihipertensivos, los psicofármacos (neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos) y los antihistamínicos. Se ha de realizar una cuidadosa evaluación del potencial de riesgo/beneficio para su mantenimiento o no. Es una buena norma a seguir que el fármaco que no es indispensable debe ser retirado.
 
4. DETECTAR FACTORES DE RIESGO PARA LA INMOVILIDAD. Es necesario evaluar la presencia de patología crónica, estado mental, visión y audición, estado nutricional, historia previa de caídas, antecedentes de fracturas, enfermedad aguda reciente, cambio de domicilio o antecedentes de ingresos hospitalarios recientes.

 5. ANALIZAR LOS FACTORES PSICOSOCIALES. Hay que valorar la edad, estado civil, nivel educativo, nivel socioeconómico, entorno social y familiar, ya que estos factores pueden condicionar o agravar un problema de movilidad. El conocimiento de los recursos sociales (relaciones sociofamiliares, grado de apoyo social formal e informal) se puede conseguir mediante escalas de valoración como el OARS.

 6. EVALUAR LAS CONDICIONES AMBIENTALES. Debemos determinar la presencia de barreras arquitectónicas en el acceso a la vivienda, iluminación, características del suelo, obstáculos en los lugares de paso y situación del baño y la cocina como lugares más problemáticos. En este aspecto es fundamental la realización de la visita domiciliaria.

 5.2-. EXPLORACIÓN GENERAL

 La exploración de los pacientes con inmovilidad debe ser exhaustiva, prestando especial atención a los sistemas cardiorrespiratorio, músculo-esquelético y nervioso

 1. CARDIORRESPIRATORIA. Descartar ortostatismo y alteraciones del volumen intravascular. Valorar respuesta hipertensiva al ejercicio, grado de ejercicio que provoca disnea o angina y posible claudicación intermitente.

 2. MUSCULOESQUELÉTICA. Rango de movilidad activa y pasiva (especialmente extensión de cadera y rodilla y dorsiflexión de tobillo); fuerza muscular (sobre todo cuádriceps y glúteos -bipedestación- y tríceps, deltoides y pectorales. Valorar en decúbito, contra gravedad y contrarresistencia.

 3. NEUROLÓGICA. Explorar tono, reflejos posturales y sensibilidad (superficial, profunda y esterognósica).

 4. PIEL. Buscar úlceras por presión incipientes y zonas de fragilidad que requieran protección.

 5. EVALUACIÓN PODOLÓGICA. Valorar estado de la piel, vascularización, anejos (uñas), deformidades y zonas dolorosas. Tipo de calzado utilizado (suela, fijación, altura del tacón..).

 6. EVALUACIÓN SENSORIAL. Vista y oído, sensibilidad superficial y profunda y conservación del esquema corporal.

 7. EVALUACIÓN MENTAL. Incluir aspectos cognitivos y afectivos, pues influyen en la motivación.

· Evaluación cognitiva. Evaluar la memoria inmediata y a corto plazo, el cumplimiento de múltiples órdenes (en tres fases), la atención y concentración. Está especialmente indicado el Mini-examen cognitivo.

· Evaluación afectiva. Detectar presencia de ansiedad o depresión. Para esta última se puede utilizar la Geriatric Depression Scale.

  5.3- EXPLORACIÓN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD

 Para valorar la movilidad del paciente, este debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda (bastones, andador) que emplee normalmente. A ser posible, se realizará la valoración en el medio en que se desenvuelva de forma habitual. La exploración de la movilidad comprende:

· Cambios posturales y transferencias. Se examinará la movilidad en la cama, capacidad de girar y de incorporarse a la posición de sentado. A continuación se evaluará la realización de las transferencias de la cama a la silla, al baño… Debe reflejarse si el paciente realiza los cambios posturales y las transferencias de manera independiente, con vigilancia, con escasa ayuda o con importante ayuda.

· Evaluación de la marcha y del equilibrio. Su valoración requiere instrumentos específicos de medida, siendo recomendables a nivel de atención primaria dos escalas por su rapidez y fiabilidad:

- Test de levántate y anda cronometrado ("Timed Up and Go test"). Consiste en hacer que el sujeto se levante se siente. Este test predice la capacidad de un sujeto para movilizarse de forma autónoma y es sensible a los cambios funcionales que sufre a lo largo del tiempo.
- Escala de Tinetti. Tiene la ventaja de evaluar no solo la marcha sino también el equilibrio. La evaluación de la marcha es especialmente compleja puesto que hay que considerar los "cambios normales" asociados a la edad: pasos cortos, menor velocidad, aumento de la base de sustentación,

 5.4- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

 La práctica de estas exploraciones se decidirá de forma individual según la historia clínica y la exploración física: radiografía de tórax, serie radiográfica ósea, análisis hematológicos y bioquímicos, hormonas tiroideas, ECG, valoración oftalmológica, otológica, podológica, etc

   6.- MANEJO DEL INMOVILISMO

 6.1-. PLAN DE ACTUACIÓN

Una vez valorada la situación de movilidad del enfermo se realizará un plan de actuación con unos objetivos individuales y realistas que se centrarán en:· Tratamiento de la causa de inmovilidad.

· Plan de rehabilitación encaminado al Tto de la inmovilidad existente y evitar su progresión.
· Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
· Prevención de las complicaciones asociadas.

 Hay que tener en cuenta que las consecuencias de la inmovilidad se empiezan a evidenciar rápidamente por lo que la actuación diagnóstica y terapéutica ha de ser muy rápida.

 El objetivo será recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible. El programa debe ser individualizado y progresivo, asegurando que no sobrepase la capacidad funcional del sujeto, que la respuesta cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones.

 La determinación del potencial rehabilitador (indicador pronóstico de los resultados que un paciente alcanzará dentro de un programa terapéutico) y la monitorización de los resultados se puede realizar mediante la Escala de Barthel, ya que valora de forma exhaustiva las actividades de la vida diaria, es sensible a pequeños cambios y permite discernir los pacientes con mejor pronóstico rehabilitador. Un marcador pronóstico desfavorable es la dependencia en más de 3 actividades de la vida cotidiana. Por el contrario un índice de Barthel mayor de 60 se correlaciona con la probabilidad más alta de continuar en su domicilio a los 6 meses.

 Antes de iniciar cualquier tratamiento deben asegurarse unas adecuadas condiciones de hidratación, nutrición, ritmo intestinal, control del dolor, sueño adecuado, evitar el exceso de medicación sedante, atención del aspecto externo: ropa y calzado, gafas y audífono, si los necesitara. Además debemos actuar sobre el entorno (eliminar barreras arquitectónicas, ayudas técnicas, correcta iluminación, etc.) y proporcionar un apoyo sociofamiliar adecuado.

 6.2- CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO INMOVILIZADO

 6.2.1 Prevención de los problemas cutáneos.
La aparición de úlceras por presión es una de las complicaciones más graves en el paciente inmovilizado. Para valorar su riesgo se puede utilizar la Escala de Norton. Las actividades preventivas a realizar son

 1.- CAMBIOS POSTURALES. Deben seguir una rotación determinada, respetando siempre la misma postura y la alineación corporal. Realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar al paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y fricción. Repartir el peso del cuerpo por igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensación.

· En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas.
· En pacientes sentados se realizarán cada 10 minutos, levantando al mismo durante 10 minutos, para evitar la aparición de úlceras por presión a nivel sacro.

 2. HIGIENE. Con agua y jabón neutro, y con esponja suave, seguida de un buen aclarado y secado perfecto (especialmente los pliegues). La cama y/o silla estarán limpias, secas y sin ningún objeto extraño (migas de pan,..). Las sábanas deben ser suaves y no formar arrugas. La habitación bien ventilada y a temperatura adecuada.

 3. MASAJE. Activar la circulación, favorece la relajación muscular, estimula la sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutáneo mediante movimientos circulares amplios (amasado), o pellizcando y soltando nuevamente con los dedos el plano muscular. Se puede utilizar una crema hidratante.

 4. ALMOHADILLADO. En las zonas de mayor presión como codo, rodilla, sacro, trocánteres, escápulas, etc.

 5. APORTE DE LÍQUIDOS Y ALIMENTOS. Evitar déficits proteicos. Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al día. Es conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al día en úlceras ya establecidas) y de Zn (15 mg/día) en la dieta.

 6.2.2 Prevención de complicaciones músculo-esqueléticas.
Debemos prestar atención a la postura y a la alineación corporal, así como la realización de movimientos precoces mediante ejercicios activos o pasivos, según la situación del paciente.

 6.2.3.Prevención de complicaciones cardiovasculares. Debemos controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca en busca de alteraciones del ritmo, así como evitar embolismos pulmonares y flebitis.

 6.2.4.Prevención de complicaciones respiratorias.
El estancamiento de mucosidades es un problema a prevenir. Para ello:

· En pacientes encamados se aconseja mantener la cabeza de la cama elevada, realizar fisioterapia respiratoria, informar al paciente que debe realizar inspiraciones profundas, toser y expectorar; en ocasiones será conveniente el uso de aerosoles y se aconseja beber abundante líquido para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsión.

· En el caso de pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados podemos instaurar drenaje postural de forma precoz, cuya finalidad es la eliminación pasiva de las secreciones del área bronquial específica mediante la colocación del paciente en posturas en las que actúe la gravedad. Para ser efectivas, estas posiciones deben mantenerse durante 20-30 minutos y repetirlas un mínimo de tres veces al día. Se puede utilizar también la percusión o clapping, que solo tiene efecto sobre las mucosidades organizadas en masa. La percusión debe ser suave teniendo en cuenta la osteoporosis y el dolor.

 6.2.5 Prevención de las complicaciones gastrointestinales.
- El estreñimiento es un problema muy frecuente. Como norma general, la dieta debe ser suficiente, equilibrada, rica en fibras, variada, de fácil ingestión, digestión y absorción. Además debemos:
- Revisar el estado de la boca (dentición, prótesis mal acopladas, etc.).
- Potenciar la comida fuera de la cama y en compañía para prevenir la anorexia.
- Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de broncoaspiración.
- Favorecer un patrón horario de defecación y preservar su intimidad.

 6.2.6.Prevención de las complicaciones genitourinarias.
El problema más acuciante es la incontinencia, así como el vaciado vesical incompleto, pues favorecerán las infecciones urinarias y la formación de cálculos. Es importante:

- Mantener una adecuada posición en la micción y condiciones de intimidad.
- Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o ejercer presión manual sobre ella.
- En caso de incontinencia realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuación normal).

 6.2.7. Prevención de problemas psicológicos. Debemos
-Favorecer la expresión de los sentimientos y animar a compartir las emociones.
-Mantener la motivación planteando objetivos accesibles a corto y medio plazo. Favorecer las visitas y la conversación con el anciano sobre su vida, su pasado y sus intereses.
-Personalizar el entorno mediante objetos con significado (fotos, vestidos, otros objetos personales).

 6.3- APROXIMACIÓN PROGRESIVA A LA MOVILIZACIÓN

 6.3.1.Paciente encamado.
Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada dos horas, asegurando que la postura sea correcta (especialmente importante tras un ACV)

 Se iniciarán ejercicios para aumentar el rango de movilidad articular inicialmente pasivos. Las maniobras deben realizarse cuidadosamente sin tratar de vencer la espasticidad de forma enérgica ni provocar dolor. Es más eficaz y segura la realización de una actividad suave y prolongada que movimientos vigorosos. El empleo adicional de calor sobre las articulaciones hace posible que el estiramiento sea mayor y se reduzca el dolor.

 En cuanto sea posible el paciente debe realizar ejercicios de movilización activa en la cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante. Hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama periódicamente, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco, hasta que se mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora tres veces al día.

 6.3.2.Sedestacion en sillón
La transferencia de la cama a la silla se hará estando el enfermo sentado en la cama, con los pies apoyados en el suelo, asirá los brazos del sillón e impulsará el cuerpo. Se debe aumentar progresivamente el tiempo que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día, comenzando por una hora dos veces al día. Es importante que mantenga una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas, y que siga ejercitando la movilización de miembros. La elevación de los pies sobre una banqueta ayudará a prevenir la aparición de edemas. La sedestación es el objetivo mínimo que se ha de conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura vertical del tronco se facilita la alimentación y se evita la aspiración. La sedestación tiene además un efecto psicológico positivo.

 6.3.3.Bipedestación.
El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestación ayudado por dos personas o apoyándose en un andador situado enfrente. Debe mantener la posición erecta sin flexionar caderas ni rodillas. En los primeros días es normal que el paciente refiera gran inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejercicio, sino a un ajuste en la duración del mismo. Se practicará el equilibrio con el apoyo sobre un solo pié y de forma alterna, con los pies en tándem.

 6.3.4.Deambulación.
Se debe practicar la deambulación diaria, a paso lento pero con distancias crecientes, contrarrestando el miedo a caer hacia atrás y vigilando la aparición de automatismos (por ejemplo el balanceo de brazos). Inicialmente se puede utilizar un andador, posteriormente un bastón o sin apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir que el anciano sea capaz de deambular por su domicilio y realizar las AVD con el menor grado de ayuda posible.

 6.3.5.Mantenimiento.

Debe adecuarse al grado de tolerancia física del paciente. El programa debe incluir ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar levantarse-sentarse, dar paseos cortos varias veces al día, y si es posible, realizar algún tipo de gimnasia. El objetivo fundamental es reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la deambulación. La coordinación puede potenciarse con la realización seriada de un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa.

  6.4- AYUDAS TÉCNICAS Y ADAPTACIONES EN EL HOGAR

 6.4.1.Elementos auxiliares para la movilización
Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base de sustentación, descargan parte del peso que soportan las extremidades inferiores, con lo que disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad. Entre estos elementos destacan:

· El bastón, está justificado en casos de debilidad muscular de un miembro inferior, para aliviar dolores articulares secundarios a la marcha, ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia sensorial. Debe usarse en el brazo contralateral a la pierna afecta ya que así se produce un patrón de la marcha normal y se aumenta más la base de sustentación. La longitud del bastón debe corresponder a la altura entre el suelo y la apófisis estiloides del cúbito, estando el paciente de pié con los brazos caídos.

Las muletas, que proporcionan mas sujeción, descarga y estabilidad. Se utilizan en casos de debilidad muscular en ambos miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos, incapacidades de la mano y de la muñeca o afección importante del equilibrio. Hay dos tipos fundamentales: las que se ajustan en el codo y las axilares. Las primeras son preferibles por ser más ligeras, dan mayor autonomía (por ejemplo, al abrir puertas) y no producen complicaciones como la compresión del plexo braquial.

El empleo de bastones o muletas aumenta el gasto de energía en la deambulación hasta en un 60%, por lo que debe potenciarse la resistencia y la fuerza de extremidades y tronco.

· El andador, cuyo uso es recomendable tras períodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen distintos tipos: de cuatro patas, con ruedas, etc. La elección dependerá de las características del enfermo; así los que tienen ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro y en general producen una marcha más rápida y suave aunque más insegura.

 6.4.2.Adaptaciones en el hogar
Son otra forma de mejorar la movilidad. Entre estas adaptaciones podemos citar:

· Escaleras: puede reducirse la altura intercalando peldaños intermedios, debe haber pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearán rampas aunque evitando que la inclinación sea excesiva.

· Puertas: se intentará que tengan la máxima altura y facilitar el mecanismo de apertura. Son útiles los mecanismos de cierre retardados para los individuos que se mueven con lentitud.
· Mobiliario: conviene que haya espacio amplio para la movilización; es útil la colocación de muebles en lugares estratégicos y bien anclados que permitan apoyarse, así como de pasamanos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura adecuada que facilite el incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza y con brazos, preferiblemente forrados, ya que se ejerce mucha fuerza con las manos al levantarse.
· La altura de la cama se ajustará para facilitar las transferencias.

 
7. PREVENCION DEL INMOVILISMO

 La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Diversos estudios coinciden en señalar el ejercicio y en general la actividad física, como principal factor para prevenir la inmovilidad. Los beneficios del ejercicio no disminuyen con la edad, así se produce un aumento de la capacidad cardiovascular, de la musculatura y de la densidad ósea, disminuye la ansiedad, la hostilidad y los síntomas depresivos y favorece la socialización.

 El anciano que lleva un tipo de vida autónoma y activa con la realización regular de ejercicio tiene disminuido estadísticamente su riesgo de mortalidad. Los mayores que han hecho ejercicio desde siempre envejecen mejor y presentan menor incapacidad funcional. Según diversos estudios la población que realiza menos ejercicio físico son los ancianos muy mayores y de sexo femenino.

 Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clubes de ancianos o centros de día, si es posible. Además es importante permitir al anciano que realice o participe todo lo que pueda en las actividades de la vida diaria y a su propio ritmo. Hay que evitar la sobreprotección por parte del cuidador, haciendo por él las tareas "más rápido y mejor" ya que así se acelera el grado de dependencia.

 
 PERSONAS EN RIESGO DE SÍNDROME DE INMOVILIDAD

 Hay dos grupos que debemos identificar:
Anciano sedentario, que es aquel que no ha incorporado en su actividad de vida cotidiana un ejercicio físico vigoroso, de clara repercusión en el consumo energético.
· Anciano frágil (desde la perspectiva de la movilidad), que es aquel que ha limitado sus actividades extras, aunque mantiene un nivel adecuado para vivir en comunidad. Tiene una reserva funcional apenas suficiente y una fuerza, resistencia y flexibilidad muscular escasas. Suelen coexistir en él diversos síndromes geriátricos

El médico de Atención Primaria debe evaluar periódicamente las capacidades funcionales en estos dos grupos de ancianos, así como en aquellos que han sido recientemente dados de alta en un hospital.

8-. CONDICIONES GENERALES EN LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

 La prescripción del ejercicio en el anciano debe cumplir una serie de condiciones.

· Realizar revisiones periódicas del estado físico, ajustando de forma individualizada el tipo de ejercicios y actividades que puede realizar. Así, hay que tener en cuenta la frecuente pluripatología a nivel cardiovascular y músculo-esquelética.
· Establecer con el anciano unos objetivos mínimos de actividad dependiendo de su capacidad funcional.
· Prestar atención al correcto aprendizaje de las técnicas.
· Evaluar la motivación del anciano ya que la capacidad de disfrute y el entretenimiento constituyen el mejor factor de adhesión al ejercicio. Por tanto debe adaptarse a los gustos individuales.

Entre las actividades recomendadas de forma general podemos incluir caminar, montar en bicicleta, natación, golf, baile, jardinería, etc.

 El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda realizar un ejercicio físico aeróbico durante más de 30 minutos, más de tres días en semana y con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardíaca teórica (FCT=220-Edad).

 8.1-. CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES DE EJERCICIOS

 En ancianos sanos las sesiones de ejercicios deben incluir:

· Una fase de calentamiento con estiramientos musculares (de 3 a 5 minutos) y paseo de 5 a 10 minutos de duración.
· Ejercicios de fortalecimiento (extensores de brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y escalones) y coordinación-equilibrio.
· Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, carrera...).
· Terminar con un período de enfriamiento no superior a los 10 minutos, con ejercicios de estiramiento muscular y paseo ligero con velocidad decreciente.

 En resumen, la actividad incluirá trabajo de flexibilidad (estiramiento), fortalecimiento y coordinación-equilibrio y en un segundo momento resistencia (capacidad aeróbica). Es más importante la continuidad en el ejercicio que la intensidad. Se recomienda iniciar el ejercicio dos o tres días a la semana hasta llegar hasta cinco, alternando la actividad física con situaciones de reposo. De igual manera el esfuerzo físico se irá intensificando de manera progresiva.